Voor Neal Shah kwam het breekpunt tijdens de kankerbehandeling van zijn vrouw.
Hij herinnert zich dat hij overweldigd was, omringd door stapels ziekenhuisrekeningen, afwijzingsbewijzen en verzekeringsafschriften. Toen hij en zijn vrouw alles bij elkaar optelden – van maandelijkse premies en eigen uitgaven tot ongedekte behandelingen – beseften ze de schokkende waarheid dat ze in de loop der jaren beter af zouden zijn om volledig uit eigen zak te betalen dan een ziektekostenverzekering af te sluiten.
Aanvankelijk schreef Shah alle rekeningen en afwijzingen toe aan pech.
“Toen ging ik het konijnenhol van het onderzoek in, gewoon om erachter te komen wat er aan de hand is met de ziekteverzekering?” zei hij tegen CNET. “Waarom zijn er zoveel ontkenningen van claims? Op hoeveel mensen heeft dit invloed? En toen werd ik er obsessief door.”
Die obsessiviteit en frustratie werden de kiem van Beste YayaShah lanceerde een in North Carolina gevestigd bedrijf om studenten die de gezondheidszorg betreden in contact te brengen met gezinnen die betaalbare zorg nodig hebben. Maar zelfs toen CareYaya groeide, bleef Shah tegen de maar al te bekende situatie aanlopen van patiënten, zorgverleners en studenten die volledig overweldigd werden door de weigeringen van ziektekostenverzekeringsclaims.
“Ik realiseerde me dat ik niet de enige ben en dat mensen die CareYaya gebruiken niet de enige zijn”, zei Shah. “Er zijn miljoenen Amerikanen die met dit probleem worstelen. Mensen verdrinken in claims van ontkenning.”
Vorig jaar lanceerde Shah nog een startup, Gezondheid tegengaandat een gratis platform biedt dat binnen enkele minuten gepersonaliseerde verzekeringsberoepsbrieven genereert.
Met het Counterforce-platform kunnen patiënten of klinieken afwijzingsbrieven en relevante medische dossiers uploaden. Het systeem analyseert verzekeringspolissen, onderzoekt medische literatuur en maakt op basis van geaccepteerde oproepen een conceptreactie. Gebruikers kunnen de brief bewerken voordat ze deze verzenden, maar de AI-tool doet het zware werk: het vertalen van dicht gezondheidsbeleid en klinische argumenten en het structureren van een oproep.
Nu de ontkenningen landelijk toenemen en de debatten over het ethisch gebruik van AI intensiveren, komt de komst van het bedrijf op een cruciaal moment. Zorgverzekeraars wenden zich steeds meer tot kunstmatige intelligentie om claims te beoordelen, wat resulteert in meer weigeringen en frustratie bij patiënten die hulp zoeken. Counterforce probeert het script om te draaien, waarbij kunstmatige intelligentie niet wordt gebruikt om de dekking te blokkeren, maar om patiënten te helpen deze terug te krijgen.
In wezen vecht AI tegen AI.
Mis geen van onze onpartijdige technische inhoud en laboratoriumrecensies. CNET toevoegen als uw favoriete Google-bron in Chrome.
Het aantal weigeringen neemt landelijk toe
Het weigeren van een ziektekostenverzekering is een bepalend kenmerk geworden van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Patiënten betalen stijgende premies, eigen risico’s en copays, maar ontdekken dat verzekeraars vaak weigeren behandelingen te dekken die door hun artsen worden aanbevolen.
De cijfers vertellen hun eigen tragische verhaal.
Volgens KFF-gegevens is 20% van alle aanvragen Marktplannen voor de Affordable Care Act werden in 2023 geweigerd. ACA-plannen bestreken meer dan 20 miljoen Amerikanen begin 2025. Uit audits is gebleken dat verzekeraars jaarlijks ten onrechte miljoenen claims voor zorg weigeren of uitstellen in het kader van Medicare Advantage, dat ruim 30 miljoen Amerikanen dekt.
Toch blijven oproepen zeldzaam. Minder dan 1% van de weigeringen van ACA-plannen wordt betwist.
“Negenennegentig procent van de patiënten of familieleden die voor hen zorgen, gaat niet in beroep”, zei Shah. “Van de kleine fractie die dat wel doet, wint 40%. Dit betekent dat de meeste mensen geïntimideerd zijn, hun rechten niet kennen, of simpelweg aannemen dat een weigering definitief is. En het laat ook zien hoe lichtzinnig veel van deze weigeringen zijn.”
De afgelopen jaren heeft kunstmatige intelligentie deze onevenwichtigheid versterkt. Grote verzekeraars hebben zich tot kunstmatige-intelligentietools gewend die medische dossiers scannen, dekkingsregels toepassen en bulkafwijzingsbrieven genereren. Uit onderzoek is gebleken dat sommige algoritmen vrijwel onmiddellijk afwijzen, zelfs als de behandelende arts een behandeling aanbeveelt.
In 2022, een ProPublica-onderzoek onthulde dat Cigna een op AI gebaseerd algoritme gebruikte om in slechts twee maanden tijd meer dan 30.000 claims te weigeren, vaak zonder dat een menselijke arts ooit de dossiers had beoordeeld.
Het jaar daarop, een class action beschuldigde UnitedHealth ervan zijn kunstmatige intelligentie-instrument, bekend als nH Predict, te gebruiken om de zorg voor oudere Medicare-patiënten voortijdig te beëindigen, ongeacht de aanbevelingen van hun artsen. Die rechtszaak werd in 2023 aangespannen, een jaar vóór de moord op de toenmalige CEO van UnitedHealth, Brian Thompson, waardoor het nationale toezicht op de manier waarop verzekeringsgiganten weigeringen gebruiken om de kosten onder controle te houden, werd geïntensiveerd.
Critici, zoals Shah, zeggen dat deze systemen patiënten reduceren tot datapunten, waarbij de kosten prioriteit krijgen boven ethiek.
“Het schrijven van een beroepsbrief kan acht uur duren tussen het zoeken naar factuurcodes, medische tijdschriften en citaten,” zei Shah. “Voor de gemiddelde Amerikaan is het een fulltimebaan bovenop al het andere.”
Patiënten moeten vaak in een misselijkmakende cyclus terechtkomen als ze met het gezondheidszorgsysteem te maken krijgen: claims worden ingediend, claims worden afgewezen door machines, beroepsprocedures worden begraven en uiteindelijk worden levensveranderende behandelingen uitgesteld of helemaal stopgezet.
Het script omdraaien
In deze context van toenemende weigeringen en AI-geautomatiseerde poortwachters positioneert Counterforce Health zichzelf als een tegenaanval, waarbij het grote zorgverzekeraars aanpakt die AI gebruiken om claims te weigeren. In plaats van dat patiënten verdrinken in het papierwerk of het opgeven, biedt het Counterforce-platform hen de middelen om snel en effectief te reageren.
“Op dit moment gebruiken verzekeraars AI om claims binnen enkele seconden te weigeren, terwijl patiënten en artsen urenlang moeten reageren”, aldus Shah. “Het is geen eerlijk gevecht. Onze missie is om het script om te draaien en beroepen zo eenvoudig te maken als een klik.”
Wanneer een afwijzingsbrief wordt geüpload, produceert het systeem van Counterforce niet alleen standaardtekst; analyseert de logica van de verzekeraar en is gebaseerd op klinisch onderzoek en andere oproepen die in vergelijkbare omstandigheden succesvol zijn geweest. Het doel is om op maat gemaakte, op bewijs gebaseerde oproepen te creëren die voor verzekeraars moeilijk kunnen worden afgewezen, terwijl patiënten en hun families honderden uren aan onderzoek en het schrijven van beroepsbrieven worden bespaard.
Veel patiënten hebben eenvoudigweg niet de tijd, energie of middelen om bezwaar te maken. ALS Dokter David Casaretthoogleraar geneeskunde bij Duke en afdelingshoofd palliatieve zorg bij Duke Health, vertelde CNET dat sommige patiënten “met bokshandschoenen aan de ring betreden”, maar velen geven het gewoon op, gaan schulden maken of geven de behandeling helemaal op. Casarett werkt samen met CareYaya als arts-partner.
Casarett’s moeder vocht tegen multipel myeloom, een kanker van de bloedplasmacellen, en kreeg herhaaldelijk te maken met weigeringen van verzekeringen voor dure maar noodzakelijke medicijnen. Omdat zij en haar man een geavanceerde wetenschappelijke achtergrond hadden en een zoon met een medische graad, volgden ze de oproepen nauwgezet op en wonnen ze vaak.
“Onze oproepen waren succesvol”, zegt hij. “Maar hoe zit het met de rest? Welke gebeden heeft een alleenstaande moeder met twee banen en een middelbare schoolopleiding tegen een verzekeringssector die miljarden waard is?”
De organisatie heeft haar pilotprogramma in de reumatologiekliniek van Wilmington Health in North Carolina uitgebreid en uitgebreid naar klinieken en ziekenhuizen in de Verenigde Staten, waar patiënten en zorgverleners gratis toegang krijgen. Shah zei dat duizenden patiënten de hulpmiddelen van Counterforce hebben gebruikt om weigeringen van behandelingen ongedaan te maken die anders buiten bereik zouden zijn geweest.
Shah’s langetermijnvisie is dat instrumenten als Counterforce vertrouwde, objectieve scheidsrechters moeten worden, waarbij patiënten en verzekeraars hun beroep als valide, betrouwbaar en op feiten gebaseerd beschouwen.
De kostenbarrière verlagen met kunstmatige intelligentie
Op de vraag waarom AI als dé tool werd gekozen, waren de kosten een groot voorbehoud. Counterforce is gratis te gebruiken dankzij financiering uit talrijke subsidies en investeringen van venture-partners, waaronder: Subsidie van $ 2,47 miljoen van PennAITecheen onderzoekscentrum aan de Universiteit van Pennsylvania dat kunstmatige intelligentie en technologie ontwikkelt om ouder worden en onafhankelijkheid te ondersteunen.
Shah zei dat het toegankelijk houden van deze tool een prioriteit is om meer mensen de kans te geven in beroep te gaan. Hoewel er opties zijn voor het inhuren van patiëntenadvocaten om weigeringen te beoordelen en beroep in te stellen, kunnen deze duur zijn, variërend van €80 tot €150 per uur, afhankelijk van de door de advocaat vastgestelde tarieven.
Volgens een rapport uit 2025 Volgens het KFF bedragen de gemiddelde directe uitgaven aan gezondheidszorg in 2022 $1.425 per hoofd van de bevolking per jaar.
Het toevoegen van nog eens $300 tot $1.000 om hulp in te huren bij het schrijven van een oproep is waarschijnlijk niet haalbaar voor veel Amerikanen met een laag inkomen of uit de middenklasse.
“Op dit moment is de aantrekkingskracht vooral gericht op de rijken, of ik zou zelfs zeggen de ultrarijken”, zei Shah. “Om dit probleem op te lossen, (moesten we) een manier vinden om het gratis of tegen lage kosten te doen, omdat mensen geen 300 dollar te besteden hebben aan het pleiten voor een patiënt, terwijl ze het medicijn dat ze absoluut nodig hebben niet kunnen betalen. We dachten dat AI de perfecte use case zou zijn, omdat de doorlopende kosten per gebruiker letterlijk centen zijn.”
Voorlopig zei Shah dat Counterforce van plan is gratis te blijven voor individuen.
Hoe u aan de slag kunt gaan met Counterforce Health
Voordat u aan de slag gaat met een dienst die gevoelige gezondheidsinformatie verzamelt, moet u altijd rekening houden met privacy. Counterforce Health verzamelt persoonlijke en gezondheidsgerelateerde gegevens, zoals verzekeringsgegevens, afwijzingsbrieven en medische achtergrond, om beroepen te genereren. Het bedrijf geeft dit aan die deze informatie niet verkoopt, encryptie en andere veiligheidsmaatregelen gebruikt om deze te beschermen, en alleen gegevens deelt met vertrouwde dienstverleners of derde partijen in overeenstemming met de vereisten op het gebied van vertrouwelijkheid en wettelijke naleving.
Om aan de slag te gaan met Counterforce Health kunt u dat doen bezoek de startpaginaKlik op “Gratis bezwaar maken” en u wordt gevraagd een korte vragenlijst in te vullen met informatie, zoals waarom u de website bezoekt en informatie over de weigering van de basisverzekering. Van daaruit geeft u uw weigeringsbrief en verzekeringsgegevens op, en de AI van het systeem genereert een volledig opgesteld en bewerkbaar beroep, klaar om te worden ingediend.
